FÁRMACOS DIURÉTICOS

Este tipo de fármacos incrementan la excreción renal de solutos y agua, se emplean en síndromes con edemas (retención de líquidos) o que precisan una disminución del volumen plasmático como el síndrome nefrótico, la insuficiencia cardíaca, la cirrosis, la hipertensión arterial, el fracaso renal agudo y para transformar un fracaso renal agudo oligúrico en no oligúrico para mantener cifras de urea, K y creatinina estables, retrasar la diálisis y administrar líquidos al paciente.

Clasificación de los fármacos diuréticos

1. De máxima eficacia, diuréticos de asa o diuréticos "de alto techo": provocan una eliminación de sodio mayor del 15%, producen una diuresis copiosa pero de corta duración en el tiempo. Indicados para el tratamiento de edemas, enfermedades renales, hepáticas o pulmonares, hipertensión arterial de leve a moderada, crisis hipertensivas, insuficiencia cardíaca aguda, intoxicaciones, insuficiencia renal aguda o crónica e hipercalcemia.

-sulfamoilbenzoatos (furosemida, bumetadina, piretadina, torasemida).

-derivados del ácido fenoxiacético (ácido etacrínico).

Actúan sobretodo a nivel de la rama gruesa ascendente de la asa de Henle, la reabsorción activa de sodio y cloro se inhibe con lo que aumenta su excreción y aumenta la eliminación de potasio, calcio y magnesio.

Especialmente la furosemida produce dilatación del sistema venoso disminuyendi la precarga antes de que aparezca el efecto diurético por lo que puede ser aprovechado para el tratamiento del edema agudo de pulmón. En tratamiento crónico produce una disminución de la presión arterial.

Reacciones adversas:

-hiponatremia y disminución del volumen extracelular puede causar hipotensión, deshidratación y disminución del filtrado glomerular. Ocasionalmente puede aparecer hiponatremia dilucional que cursa con edema.

-alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica que puede derivar en arritmias cardíacas, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hiperglucemia y ototoxicidad.

-reacciones de hipersensibilidad (nefritis intersticial), fotosensibilidad, molestias gastrointestinales, visión borrosa, cefaleas, parestesias...

Contraindicaciones:

-precaución en pacientes con diabetes mellitus, gota, trastornos de audición, insuficiencia renal o hepática.

-atraviesan barrera placentaria, se excretan con la leche materna y disminuyen su produccion por lo que se deben extremar las precauciones.

Interacciones:

Con AINES, antibióticos aminoglucósidos, cefalosporinas, anticoagulantes orales, glucósidos cardíacos...

2. De eficacia media o tiazidas: provocan la eliminación de sodio entre un 5-10%. Actúan sobretodo a nivel del túbulo contorneado distal aumentando la excreción de sodio, cloro y agua. Aumentan la eliminación de bicarbonato, potasio y ligeramente de magnesio. A diferencia de los diuréticos de asa disminuyen la eliminación del calcio.

Producen cierta disminución de las resistencias vasculares periféricas, lo que unido al descenso de la volemia provoca un ligero efecto hipotensor.

Inhibe la secreción activa de ácido úrico y disminuye la tolerancia a la glucosa. Se absorbe bien por vía oral, en insuficiencias cardíacas la velocidad de absorción suele estar disminuída.

-benzotiadiazinas (clorotiazida, hidroclorotiazida, bendroflumetiazida, mebutiazida).

-derivados de benzotiazidinas (clopamida, clortalidona, indapamida, xipamida).

Están indicados en hipertensión arterial de leve a grave (en esta última en asociación con otros fármacos hipertensivos), edemas (incluso premenstruales e idiopáticos), diabetes insípida renal (siempre que no esté indicado el tratamiento con hormona antidiurética) y en hipercalciuria idiopática.

Reacciones adversas:

-hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipopotasemia, hiperuricemia e hiperglucemia.

-hipersensibilidad (desde exantema cutáneo a alteraciones hemáticas).

-sequedad de boca, dolor, sedación...

Contraindicaciones:

-en pacientes con hipersensibilidad a las tiazidas o sulfamidas, con accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal o hepática grave, o anuria.

-con precaución en diabéticos, hiperlipemias, hipertrofias prostáticas, gota, hipercalcemia y mujeres embarazadas ya que estos fármacos atraviesan la barrera placentaria. En insuficiencia renal o hepática las dosis deben ser ajustadas estrictamente.

-se excretan con la leche materna en menor proporción, en los lactantes no se han observado efectos adversos.

Interacciones: con antidiabéticos, anticoagulantes, uricosúricos, betabloqueantes adrenérgicos, digitálicos, IECA, con sales de litio y calcio y con probenecid.

3. De eficacia ligera (eliminación de sodio menor al 5%):

a)Ahorradores de potasio (actúan sobretodo a nivel del túbulo contorneado distal y del conducto colector):

-antagonistas de la aldosterona (espironolactona, canreonato de potasio): se impide que la aldosterona active la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio y cloro. Generalmente se administra por vía oral.

Están indicados en edemas asociados con la insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática , síndrome nefrótico, hiperaldosteronismo primario y secundario, hipertensión arterial y tratamiento y prevención de la hipopotasemia.

Efectos adversos: hiperpotasemia (que puede causar arritmias), hiponatremia ligera y excepcionalmente, acidosis metabólica. También se pueden producir alteraciones digestivas y depresión del sistema nervioso central.

Contraindicaciones: en pacientes con hipersensibilidad a estos fármacos o con hiperpotasemia. En diabéticos es importante tener un seguimiento estricto y se deben modificar las dosis en casos de insuficiencia renal o hepática.
En embarazadas están desaconsejados por posibles efectos antiandrogénicos. La Academia Americana de Pediatría considera su uso compatible con la lactancia.

Interacciones: con AINES, anticoagulantes orales, colestiramina, digitálicos, sales de potasio o de litio y alimentos ricos en potasio.

-inhibidores de la reabsorción de sodio y la secreción de potasio (triamtereno, amilorida): se suelen administrar por vía oral y están indicados para el tratamiento del síndrome edematoso-ascítico, síndrome de Liddle (alcalosis hipopotasémica e hipertensión arterial), edemas y obesidades no endocrinas.

Reacciones adversas: hiperpotasemia en ancianos, diabéticos o pacientes con alteración de la función renal. Hiponatremia y excepcionalmente acidosis metabólica. También puede provocar alteraciones gastrointestinales, mareos, calambres musculares...

Contraindicaciones: en pacientes con hipersensibilidad a estos fármacos o con hiperpotasemia, administrar con precaución en diabéticos y modificar dosis en insuficiencias renal o hepática. En embarazas y durante la lactancia evitar su uso en la medida de lo posible.

Interacciones: similares a los inhibidores de la aldosterona.

b)Osmóticos (manitol):

El manitol atrae agua hacia el interior de los túbulos renales por un proceso de ósmosis, incrementando el volumen de la orina.
Se reduce la hipertonía medular y el agua que se reabsorbe en la rama fina descendente del asa y del túbulo colector. Su principal efecto es el aumento de la excreción de agua con incremento relativamente pequeño de la excreción de sodio. Está indicado en pacientes con oligoanuria de origen extra-renal, intoxicaciones medicamentosas, glaucoma, hipertensión intracraneal y edema cerebral.
Se administra por vía intravenosa, ya que por vía oral no se absorbe.

Reacciones adversas: hiponatremia por dilución, cefalea, escalofríos, dolor torácico, alteraciones del equilibrio ácido-básico y electrolítico por infusión intravenosa rápida. Dosis elevadas pueden producir un síndrome parecido a la intoxicación hídrica, nefrosis osmótica y convulsiones.

Contraindicaciones: en pacientes con oligoanuria de origen renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión grave, edema pulmonar, deshidratación hidroelectrolítica e hipersensibilidad al fármaco. Con precaución en embarazadas.

Interacciones: con ciclosporinas, glucósidos cardíacos y de forma conjunta con otros diuréticos.

c)Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida, diclorfenamida, metazolamida):

Aumentan la eliminación de sodio, bicarbonato y agua. También favorece la pérdida de potasio por aumentar el intercambio con el sodio a nivel del túbulo distal. La acción no es selectiva sobre el riñón por lo que actúa en otros lugares del organismo donde tiene acción la anhidrasa carbónica: disminuyen la secreción del humor acuoso y del líquido cefalorraquídeo por lo que disminuyen la presión intraocular e intrarraquídea. También poseen un efecto anticonvulsivante.
Se suelen administrar por vía oral. Están indicados para el tratamiento de la retención hidrosalina de origen diverso, el glaucoma crónico simple o secundario, la epilepsia de pequeño mal y para la prevención y tratamiento del mal de altura.

Reacciones adversas: infrecuentes, puede aparecer hiponatremia leve, fosfaturia, hipercalciuria, hipopotasemia, hiperuricemia y acidosis metabólica hiperclorémica sobretodo en ancianos. Otras manifestaciones pueden ser malestar general, parestesias, depresión, ansiedad, fatiga...

Contraindicaciones: en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, depresión, acidosis hiperclorémica e hipersensibilidad al fármaco. Con precaución en diabéticos, pacientes con gota o historial de litiasis renal. Se deben modificar las dosis en insuficiencia renal o hepática. Desaconsejado en embarazadas, la Academia Americana de Pediatría considera que es compatible con la lactancia materna.

Interacciones: con fármacos adrenérgicos, atropina, carbamacepina, ciclosporina, eritromicina y quinidina. También con antiepilépticos, glucósidos cardíacos, sales de litio y salicilatos.