THE PREVENTION AND TREATMENT OF PRESSURE ULCERS

Source: NICE 2005, RCN

PRESSURE ULCERS (IMPAIRED SKIN INTEGRITY) 

CARE PLAN

The National Pressure Ulcer Advisory Panel defines pressure ulcer as "a localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure in combination with shear and/or friction".

Common related factors:
-Extremes of age.
-Inmobility.
-Imbalanced nutritional state.
-Mechanical factors (friction, shear and pressure)
-Pronounced bony prominences.
-Impaired circulation.
-Impaired sensation.
-Incontinence.
-Moisture.
-Radiation.
-Chronic disease state.
-Inmunological deficit.
-Impaired cognition.

Defining characteristics:
-Destruction of skin layers.
-Disruption of skin surfaces.
-Invasion of body structures.
-Pressure ulcer stages:

• Deep tissue injury (new stage): purple or maroon localized area of intact skin or blood-filled blister resulting from pressure damage or underlying soft tissue.
• Stage I

• Stage II

• Stage III

• Stage IV

• Unstageable: Full thickness tissue loss in which actual depth of ulcer is completely obstructed by slough or eschar in the wound bed.

Common expected outcomes:
-Patient receives stage-appropiate wound care, experiences pressure reduction and has controlled risk factors for prevention of additional ulcers.
-Patient experiences healing of pressure ulcers.

Source: Nursing Care Plans Diagnoses, Interventions and Outcomes. Meg Gulanick, 8th Edition.

FACTORES PSICOSOCIALES QUE MODULAN LA RESPUESTA DE ESTRÉS

Hoy sabemos que la respuesta de estrés puede ser modulada por diferentes factores, los principales factores psicosociales son:

1. Control: la exposición a un agente estresante que no es controlable genera respuestas de estrés más pronunciadas, la percepción de control que se tenga a pesar de que se carezca del mismo es muy importante para determinar la respuesta de estrés.

En el ámbito de la psicología se habla del locus de control, un locus de control interno se refiere a un rasgo caracterizado por la percepción de la persona de que los sucesos tienen lugar principalmente como resultado de sus propias acciones. Lo contrario sería el locus de control externo, que se caracteriza por la percepción de que los sucesos tienen lugar principalmente como resultado de las decisiones de otros, del destino, del azar.

Delante de una situación incontrolable, las personas con tendencia al locus de control interno presentan unas respuestas de estrés más elevadas que las personas con tendencia al locus de control externo.

Atribuir la falta de control a causas internas generará una disminución de la autoestima y aumentará la respuesta de estrés.

2. Capacidad de predecir: tener que mantener una respuesta de afrontamiento en una situación en la que se carece de información predictiva podría ser más estresante, asimismo, dificulta la recuperación de la respuesta de estrés si los estímulos estresantes son impredecibles. Un mismo agente estresante produce diferentes efectos dependiendo de si el sujeto tiene o no la capacidad de predecir su ocurrencia. Según la hipótesis de Seligman, lo más importante para reducir el estrés sería la seguridad que proporciona la capacidad de predicción.

3. Recursos y escapes de la frustración: los seres humanos buscamos continuamente escapes y salidas a la frustración

4. Apoyo social: el soporte social puede minimizar la reactividad cardiovascular ante un agente estresante agudo. El aislamiento social parece estar relacionado con los niveles de noradrenalina intratumorales en el carcinoma ovárico. La noradrenalina se ha relacionado con el crecimiento y la progresión del cáncer de ovario.

El apoyo social no sólo modula la respuesta de estrés, también presenta amplios beneficios sobre la salud y el bienestar a lo largo de la vida de una persona.

5. Percepción del curso de la situación: el tener una percepción de que la situación empeora puede constituirse como un factor psicológico que modula nuestro bienestar y nuestra satisfacción personal con la situación que nos toca vivir. Asimismo, también puede modular la actividad del eje HPA.

6. Novedad: la novedad puede constituirse como un agente estresante, la respuesta del eje HPA también es sensible a la novedad de la situación.

Las primeras exposiciones a situaciones nuevas y emocionalmente cambiantes provocan aumentos del cortisol en sangre.

7. Voluntad o determinación de hacer algo: el ejercicio no solamente es ventajoso para fomentar el nacimiento de nuevas neuronas sino que también ayuda a mantener un equilibrio y un entorno óptimo en nuestro cerebro.

El ejercicio parece ser muy beneficioso para nuestra salud y un factor importante para reducir el estrés. Si dejamos a un animal hacer ejercicio de forma voluntaria aumenta su tasa de generación de nuevas neuronas en la formación hipocampal y los niveles de estrés se reducen, no obstante, si obligamos a la rata a realizar la misma cantidad de ejercicio, se produce una intensiva respuesta de estrés.

Por tanto, un factor que también puede modular la respuesta de estrés es el tener la voluntad o la determinación de hacer algo.

Estilos de conducta y de temperamento

Diferentes estudios etológicos han mostrado la existencia de dos estilos principales de afrontamiento: un estilo reactivo y un estilo proactivo caracterizados por la presencia de diferentes rasgos conductuales y neuroendocrinos.

Los animales proactivos presentan una tendencia a llevar a cabo una conducta cuando se presenta el agente estresante para intentar reducir su impacto. Los animales reactivos se limitan a evitarlo.

Los sujetos con estilo proactivo de afrontamiento muestran en respuesta a la estimulación estresante una reactividad más baja del eje HPA (bajos niveles de glucocorticoides) con una alta reactividad simpática (altos niveles de catecolaminas). Los animales con estilo reactivo presentan una mayor actividad tanto del eje HPA como de la rama simpática del sistema nervioso autónomo. Estos estilos de afrontamiento podrían explicar la vulnerabilidad diferencial al estrés que media la aparición de enfermedad, en tanto que se caracterizan por presentar un valor adaptativo diferente y un patrón neuroendocrino distinto.

Fuente: Estrés y cerebro, Diego Redolar Ripoll, UOC.

ESTRÉS Y SUEÑO

El porqué dormimos es una cuestión que hoy en día no está resuelta, existen diferentes hipótesis que intentan dar una respuesta a la misma, inicialmente se plantearon tres grupos de teorías:

1. Teorías circadianas: entienden el sueño como en mecanismo para mantener al animal en un estado de inactividad cuando no es adaptativo llevar a cabo algún tipo de conducta o interacción con el medio que promueva su supervivencia. El dormir permitiría conservar los recursos energéticos y disminuír la susceptibilidad a sufrir algún tipo de daño.
2. Teorías de la recuperación: se centran en que la vigilia produce una serie de modificaciones en la homeostasis corporal que se han de corregir de alguna forma para restaurar el cuerpo y volver a los niveles basales, dormir permitiría recuperar el equilibrio interno.
3. Teorías energéticas: se basan en la conservación energética.

Lo que tiene que quedar claro es que el dormir se encuentra conservado evolutivamente en animales que van desde la mosca de la fruta hasta el propio ser humano. Además, dormir es necesario para la supervivencia. La privación del sueño en mamíferos produce pérdida de peso, fallos en la regulación de la temperatura, alteraciones de la respuesta inmunitaria, reducción de las capacidades cognitivas, alteración del estado de ánimo, alucinaciones e incluso la muerte.

El sueño de los mamíferos y de las aves puede dividirse en:

-sueño REM (Rapid Eye Movement, movimientos oculares rápidos) también llamado sueño paradójico ya que muchas de las características que lo definen se parecen más al estado de vigilia que al de sueño. El registro de actividad eléctrica del cerebro muestra un patrón de actividad rápido y desincronizado. Presencia de movimientos oculares rápidos en buena parte del estadio y parálisis temporal de la musculatura estriada de todo el cuerpo (mecanismo que protege al organismo de posibles lesiones).

-sueño NREM (sin movimientos oculares rápidos) se subdivide en cuatro estadios, a lo largo de los cuales el sueño se muestra progresivamente más profundo. El sueño del estadio 1 es ligero y frecuentemente no se tiene sensación aún de estar durmiendo, abundan los movimientos corporales y es frecuente encontrar alucinaciones hipnagógicas como la sensación de "caer al vacío".

El sueño del estadio 2 es más profundo y el umbral para despertar es más alto, los movimientos oculares lentos característicos del primer estadio desaparecen y el tono muscular se reduce aún más.

El estadio 3 y 4 se denominan sueños de ondas lentas (SOL) por la abundancia de un patrón de actividad cerebral denominado ritmo delta.

Sueño y memoria

El aprendizaje y la memoria son mecanismos que suponen un gran gasto energético para la persona.

Las funciones principales del sueño podría ser reducir a un nivel estructural la conectividad en el cerebro, el sueño podría desempeñar un papel importante en la normalización de los cambios sinápticos causados por el aprendizaje acaecido en la vigilia, el proceso de consolidación de la memoria depende del fortalecimiento de las sinapsis.

Después del aprrendizaje aumenta la necesidad de sueño, tareas de aprendizaje que implican regiones cerebrales específicas inducen cambios locales en la intensidad del sueño. La actividad neural durante el sueño puede reactivar circuitos neurales implicados en el aprendizaje.

La privación de sueño puede considerarse como un agente estresante. Agente estresantes, sobre todo de tipo psicológico y social, pueden deteriorar la cantidad y la calidad de nuestro sueño.

Este efecto parece depender de la CRH, la administración cerebral de esta hormona suprime el sueño.

La falta de sueño induce un aumento de los niveles tanto de glucocorticoides como de actividad simpática. Niveles altos de glucocorticoides generados por la privación de sueño debilitan algunas formas de energía almacenadas en el cerebro, podría explicar por qué la memoria se ve tan mermada cuando estamos faltos de sueño.

Fuente: Estrés y cerebro, Diego Redolar Ripoll, UOC.

ESTRÉS Y MEMORIA

Desde los primeros teóricos del estudio de la emoción, se ha sabido que las situaciones con mucha carga emocional se recuerdan mejor que las situaciones neutras. Autores como Larry Cahill y James L.McGaugh sugieren que los acontecimientos emocionalmente activadores y estresantes aumentan la memoria al poner en marcha sistemas que regulan el almacenamiento de la información que se está adquiriendo, esta hipótesis se conoce como hipótesis de la modulación emocional de la memoria, que enfatiza el papel de la amígdala en la facilitación del proceso de consolidación de la memoria en otras regiones del cerebro después de que la situación emocional haya tenido lugar. La influencia de tres sustancias (adrenalina, noradrenalina y glucocorticoides) sobre la amígdala parece resultar primordial para la modulación del almacenamiento de la memoria en la corteza, afectando a los procesos de consolidación de la memoria en curso.

Los efectos del estrés sobre la memoria dependen de su magnitud y duración. Ciertos niveles de estrés en momentos puntuales pueden facilitar los procesos mentales de aprendizaje y memoria. No obstante, si aumentamos la duración y magnitud del estrés, éste puede ocasionar modificaciones en los mecanismos de plasticidad sináptica, cambios morfológicos en el cerebro e incluso la muerte celular y la supresión del nacimiento de nuevas neuronas.

Para adaptarnos a nuestro entorno hemos de ser enormemente flexibles y capaces de modificar nuestras pautas en función de lo que nos vayamos encontrando. Los circuitos cerebrales pueden verse modificados como resultado de la experiencia. Esta capacidad de cambiar el cerebro es más notable e importante durante unas ventanas temporales denominadas períodos críticos y se denomina neuroplasticidad.

Durante los estadios iniciales del desarrollo resulta muy maleable y susceptible a la reorganización estructural y funcional, pero a medida que avanzamos en su desarrollo nos cuesta más modificarlo. No obstante, un cerebro adulto es capaz de aprender cosas nuevas todos los días. Asimismo, cuando experimenta una lesión, también puede reorganizarse para minimizar los efectos de ésta.

El entorno modifica nuestro comportamiento, puesto que cambia nuestro sistema nervioso. Los mecanismos por los que las experiencias cambian nuestra conducta se encuentran íntimamente relacionados con el aprendizaje, proceso por el cual adquirimos nueva información o conocimiento. La memoria constituye el proceso por el que este conocimiento es codificado, almacenado y, más tarde, recuperado.

En la formación de la memoria podemos distinguir tres estadios:

1. La adquisición de información por medio de los sentidos.
2. Proceso de consolidación: se produce la actividad neural necesaria para fijar las asociaciones establecidas durante el aprendizaje. Hasta que esas asociaciones no son fijadas, la memoria es susceptible de disrupción.
3. Recuperación: reactiva las memorias almacenadas para que puedan ser usadas como guía de la propia conducta.

A medida que envejecemos, el hipocampo experimenta una degeneración importante. La pérdida de memoria asociada al envejecimiento se debe a la pérdida de neuronas en dicha estructura. Por este motivo, se va perdiendo la capacidad de consolidar y almacenar las nuevas memorias, manteniendo la capacidad de acceder a los recuerdos que tenemos afianzados desde hace tiempo en nuestro almacén, la corteza.

El hipocampo es muy sensible a las hormonas del estrés, su sobreexposición a estas hormonas presenta un claro efecto tóxico, todos los episodios estresantes  que han tenido lugar a lo largo de nuestras vidas pueden haber aumentado la probabilidad de que suframos problemas de memoria durante el envejecimiento.

Estudios de neuroimagen han mostrado la presencia de atrofia hipocampal en asociación con el estrés y con las alteraciones cognitivas y psiquiátricas relacionadas con los glucocorticoides.

La adquisición y la consolidación de memorias con un alto contenido emocional o de situaciones estresantes para la persona están moduladas por los glucocorticoides, estas hormonas regulan la funcionalidad del glutamato en los procesos plásticos de consolidación de la memoria.

Los glucocorticoides no solo afectan al aprendizaje y a la consolidación de la memoria sino también a los procesos de recuerdo y recuperación de la información.

Fuente: Estrés y cerebro, Diego Redolar Ripoll, Universitat Oberta de Catalunya.