ACCESOS VENOSOS

Acceso intravenoso con catéter venoso central:
Se utiliza para fines diagnósticos y de monitorización para medir la presión venosa central. Su empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de líquidos en pacientes hipovolémicos (hemorragias, quemaduras, etc.) y en la administración de nutrición parenteral.

Estos catéteres se caracterizan porque llegan a la vena cava superior y de ahí al tercio proximal de la aurícula derecha, desde mi punto de vista es más sencillo clasificarlos conforme a la vena que se punciona :
-subclavia, yugular o femoral (mejor en la subclavia porque tiene menos probabilidad de infección).
-de inserción periférica: basílica o cefálica, este tipo de CVC son implantados por enfermería y existen diferentes tipos de catéteres como venocath, cavafix, PICC, drum o epicutáneos (en neonatos y prematuros).
Tanto la implantación como el cuidado de estos catéteres debe ser bajo máximas medidas de asepsia y al retirarlo se debe cultivar la punta del catéter para conocer si hay riesgo de infección, si existe sospecha de infección se debe comparar el análisis de la punta del catéter con un hemocultivo extraído del acceso periférico (el número de unidades formadoras de colonias del hemocultivo procedente del acceso vascular debe ser 5 o 10 veces mayor al número de unidades formadoras de colonias en el hemocultivo de sangre del acceso periférico para que exista riesgo de infección).
Respecto a la infección de catéteres venosos es interesante el programa Bacteriemia zero: (http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/proyectos/financiacion-estudios/proyecto-bacteriemia-zero.HTML).

El PICC puede estar colocado de 3 a 6 meses y puede ser usado tanto en medio intrahospitalario como extrahospitalariamente, tiene dos métodos posibles de implantación:

-Técnica tradicional o “blind”:
Al ser una cateterización venosa central, la técnica ha de realizarse de una manera estéril. Empezaremos inspeccionando y palpando la piel de la zona que cubre la vena, nunca se utilizará un miembro en el que existan problemas de drenaje linfático (mastectomía).
Se informará detalladamente al paciente de la técnica a realizar, tranquilizándole y respondiendo a todas sus preguntas, como en cualquier técnica de enfermería.
Material:
-prescripción médica firmada.
-guantes estériles, mascarilla, bata estéril, paño estéril y paño fenestrado estéril.
-catéteres intravenosos tipo tambor.
-suturas cutáneas adhesivas.
-compresor, antiséptico, gasas estériles, apósitos transparentes.
-equipo de perfusión.
Una vez elegida la vena en la que se va a realizar el acceso, se preparará el campo estéril preparando todo el material a utilizar sobre el paño no fenestrado.
Se desinfectará ampliamente la zona de punción y se colocará el compresor, nos pondremos la mascarilla, bata estéril, los guantes estériles y colocaremos el paño fenestrado sobre la extremidad..
Palparemos 2-3cm del trayecto de la vena por debajo del punto de punción, fijaremos la piel con el segundo y tercer dedo de la mano no dominante para facilitar el acceso, ya efectuado el acceso se introducirá el catéter unos 5cm más manteniéndolo paralelo a la piel. Se retirará el compresor con gasas estériles, se pedirá al paciente que gire la cabeza hacia el punto de punción y con la mandíbula inclinada hacia el pecho para evitar que el catéter llegue a la yugular interna.
Colocaremos el brazo del paciente en un ángulo de 90º para facilitar el paso del catéter por las venas de la zona axilar.
Introduciremos el catéter hasta la longitud deseada, retiraremos la aguja y el mandril del catéter, conectaremos el sistema del suero al catéter y comprobaremos su permeabilidad.
Sujetaremos el catéter a la piel del paciente con suturas cutáneas adhesivas y apósitos estériles transparentes en los que se apuntará e día y la hora de colocación, es necesario realizar un control radiológico para comprobar la correcta colocación del catéter.
Dejaremos todo registrado en la hoja de enfermería como en todas las técnicas de enfermería.
Complicaciones:
-pueden aparecer arritmias cardíacas por la excesiva introducción del catéter, es recomendable tener monitorizado al paciente a la hora de realizar la técnica.
-reacción vagal por el dolor o la impresión de ver la sangre.
-flebitis
-infección del lugar de punción-bacteriemia
-desplazamiento, oclusión…

-Micropunción - técnica de Seldinger ecografiada:
http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/revista/?page_id=203
　

ACCESOS VENOSOS

Acceso intravenoso con catéter periférico:

Esta técnica consiste en llegar hasta el interior de una determinada vena periférica atravesando los tejidos con un catéter, para dejarlo alojado en ella con la finalidad de mantener abierta una vía a la circulación venosa para realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

Material:
-Prescripción médica firmada.
-Guantes no estériles.
-Catéter intravenoso ( el más conocido es el Abbocath): se eligirá siempre el catéter de menor tamaño posible, teniendo en cuenta la finalidad del acceso venoso, porque minimiza el riesgo de flebitis.

Se realizará una inspección y palpación del miembro a pinchar, empezando por las manos hacia arriba, se intentarán evitar las flexuras y las zonas de rozamiento.
Nunca se usará un miembro en el que existan problemas de drenaje linfático, como ocurre en la mastectomía.
-Compresor: debe estar a una distancia de aproximadamente 10cm del punto de punción, nunca se anudará, no se interrumpirá el flujo arterial ni se tendrá colocado más de 3 minutos.
-Algodón o gasas.
-Antiséptico ( preferentemente clorhexidina)
-Apósito transparente (para observar en todo momento el lugar de punción y poder ver con facilidad si existen complicaciones).
-Contenedor para el desecho del material punzante.
-Equipo de perfusión o tapón heparinizado.
Es importante informar en todo momento del procedimiento al paciente para evitar la ansiedad causada por el dolor del pinchazo, temor a que el catéter se doble y se les clave además de avisar de la limitación de movimiento del miembro en la que se quede alojado el catéter.

Es recomendable cambiar la vía venosa periférica cada 7 días aproximadamente (teniendo en cuenta la situación del paciente, si se va de alta en un par de días o si tiene venas de difícil punción) así como hacer la cura y el cambio del apósito, si es transparente cada 3 o 4 días a no ser que se ensucie o moje. Evidentemente, cuanta más manipulación más riesgo de infección.

Posibles complicaciones:
-Flebitis: inflamación de la vena utilizada, caracterizada por la presencia de la tétrada inflamatoria. Se suele tratar con agua de Burrow (acetato de aluminio al 5%). -Hematoma: extravasación de sanguínea en el sitio de punción que aparece durante o después de la colocación del catéter. Debida a la perforación de la vena.
-Infiltración: extravasación al tejido celular subcutáneo, de la sustancia instilada a través del catéter.
-Trombosis: es la oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo por un coagulo de sangre. Por eso es importante su heparinización (muy común el Fibrilín) si el uso del catéter es intermitente para evitar esta complicación. -Celulitis: es la inflamación aguda del tejido conectivo de la piel que resulta de una infección generalmente por estafilococos, estreptococos u otras infecciones bacterianas.
-Reaccion vagal :por el dolor o por la impresión de ver la sangre: si fuese necesario se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.